Eu,, nacionalidade, profissão, inscrito(a) no CPF nº, portador(a) do RG nº , estado civil (caso solteiro(a), possui união estável , filho de e de , residente e domiciliado(a) na rua , nº, na cidade de , com endereço eletrônico (e-mail) ,requer seja averbada apenas na (matrícula ou transcrição) nº do (Livro 2-RG) do título protocolado sob nº , datado de .
DADOS DO CÔNJUGE/CONVIVENTE:
Nome , nacionalidade , profissão , inscrito(a) no CPF nº , portador(a) do RG nº .